Kẻ giết người sung mãn nhất của Vương quốc Anh, Harold Shipman, sẽ là 70 trong năm nay nếu anh ta không tự sát 16 năm trước trong Nhà tù Wakefield. Anh ta đã giết được ít nhất phụ nữ 250 mà không báo động sự nghi ngờ. Tiếng còi đã được thổi bởi một người thân của một trong những nạn nhân. Vậy tại sao vụ án không được chọn bởi một nhân viên điều tra và có bao nhiêu cái chết bất thường hơn chính thức bị bỏ lỡ?

Điều tra viên làm gì?

Một điều tra viên là một viên chức tư pháp độc lập, được bổ nhiệm và trả tiền bởi chính quyền địa phương có liên quan. Anh ấy hoặc cô ấy thường là một luật sư hoặc bác sĩ của năm năm đứng, mặc dù tất cả các cuộc hẹn mới bây giờ phải có đủ điều kiện pháp lý. Công việc của họ là điều tra những cái chết bạo lực, không tự nhiên hoặc không rõ nguyên nhân nhằm xác định ai là người chết, khi nào và ở đâu họ chết và, chủ yếu là họ chết như thế nào.

Có khoảng cái chết 507,000 hàng năm ở Anh và xứ Wales, trong đó khoảng% 45 sẽ được báo cáo cho các nhân viên điều tra. Và hiện tại có các khu vực coroner riêng của 96, mỗi khu vực có coroner cao cấp của riêng họ.

Thời gian cho sự thay đổi

Sự thất bại của hệ thống coroner trong trường hợp Shipman dẫn đến hai đánh giá: một bởi Bà Janet Smith và một Tom Luce. Cả hai đánh giá đều tìm thấy một cách tiếp cận không nhất quán giữa các khu vực coroner và cả hai đều khuyên chính phủ rằng cần có một dịch vụ coroner quốc gia độc lập.

Harold Shipman Reuters

Nhưng lời khuyên đã bị bỏ qua và chúng tôi vẫn bị mắc kẹt với tàn dư của một hệ thống phân mảnh có tuổi đời 800 có các tiêu chuẩn khác nhau. Một cái chết có được điều tra hay không, nó được điều tra như thế nào, có hay không một cuộc điều tra được mở ra và thậm chí cả cái chết được phân loại khác nhau như thế nào từ khu vực này đến khu vực khác. Điều quan trọng là phải có các tiêu chuẩn nhất quán vì quy trình chỉ ra cách đồng bào của chúng ta rời khỏi cuộc sống theo những cách khác thường và thường có thể phòng ngừa được.

Chúng ta nên mong đợi hai điều từ quá trình: những cái chết tương tự trong những trường hợp tương tự nên được đối xử giống nhau trên các khu vực coroner, và các loại mà cái chết được đặt sẽ có mối quan hệ gần nhất với hoàn cảnh của cái chết của chúng.

Kết luận khác nhau

Nhân viên điều tra có ba quyết định chính để đưa ra khi cái chết xảy ra. Đầu tiên, họ có nên chấp nhận cái chết để điều tra? Các nguyên tắc chung là nếu cái chết là bạo lực, không tự nhiên hoặc không rõ nguyên nhân, thì cần phải điều tra. Tuy nhiên, các quy tắc báo cáo địa phương có nghĩa là những gì được coi là bạo lực hoặc không tự nhiên thay đổi từ khu vực này sang khu vực khác. Tôi đã kiểm tra dữ liệu cho giai đoạn mười năm từ 2000-2010 và tìm thấy một loạt các báo cáo về cái chết đáng kinh ngạc cho nhân viên điều tra, từ chỉ 12% của tất cả các trường hợp tử vong ở một số khu vực đến 87% ở những người khác. Không chắc rằng điều này thể hiện sự thay đổi tự nhiên trong tỷ lệ tử vong bạo lực và không tự nhiên theo khu vực.

Thứ hai, một khi đã điều tra, nhân viên điều tra phải quyết định có nên mở một cuộc điều tra hay không. Một cuộc điều tra được mở ra khi lý do ban đầu để chấp nhận cái chết để điều tra - bạo lực, không tự nhiên hoặc không rõ nguyên nhân - vẫn còn tồn tại sau những yêu cầu ban đầu. Dữ liệu trong cùng thời gian cho thấy các trường hợp tử vong tiến tới điều tra dao động từ 6% ở một số khu vực đến 29% ở những nơi khác.

Quyết định thứ ba và cuối cùng cho nhân viên điều tra là xác định bản án thích hợp cho cái chết. Có sáu phán quyết phổ biến (hiện được gọi là kết luận và kết luận): nguyên nhân tự nhiên, tử vong do tai nạn, tự tử, bệnh công nghiệp, bản án mở, và bản án tường thuật ngày càng được sử dụng trong đó các tình tiết của cái chết được ghi lại trong một câu chuyện ngắn.

Bạn có thể nghĩ rằng các khu vực điều tra viên sẽ có một hồ sơ khá giống nhau về các phán quyết nhưng trên thực tế, những khu vực này quá khác nhau. Ví dụ, các bản án tường thuật cho giai đoạn 2000-2010 dao động từ gần như bằng 0 ở một số khu vực, chẳng hạn như Carmarthenshire ở phía tây nam xứ Wales, đến 46% của tất cả các bản án được trả lại ở một khu vực khác (Birmingham và Solihull). Và ở Nam Shropshire, chỉ có 3% các bản án điều tra được ghi nhận là tử vong tự nhiên, trong khi bản án đó chiếm tỷ lệ 52 đáng kinh ngạc trong tất cả các kết luận điều tra ở Sunderland. Tỷ lệ tự tử dao động từ 4% đến 27%.

Vấn đề vẫn tiếp tục

Mặc dù nghiên cứu của tôi đã kiểm tra dữ liệu lên đến 2010, mới nhất thống kê của chính phủ tiết lộ rằng sự không nhất quán trong báo cáo tiếp tục. Tỷ lệ báo cáo địa phương cho 2014 dao động từ 24% đến 96% của tất cả các trường hợp tử vong và các cuộc điều tra dao động từ 5% đến 22% của tất cả các trường hợp tử vong được báo cáo. Lần đầu tiên, báo cáo của Bộ Tư pháp cho thấy bằng chứng về sự khác biệt của địa phương trong việc lựa chọn phán quyết, cho thấy tỷ lệ tự tử trong năm dao động từ 4% của tất cả các phán quyết (ở Peterborough) đến 31% (ở Đông Sussex và ở Ceredinto ở Xứ Wales).

Có vấn đề này? Các kết quả khác nhau trên toàn quốc chứng minh rằng không phải tất cả các khu vực điều tra viên đều có thể đạt được sự cân bằng phù hợp giữa nhu cầu của nhà nước và quyền của người bị mất. Nguyên nhân tử vong, được thông báo bằng phân loại chính xác và cách tiếp cận nhất quán, là điểm khởi đầu để thiết lập các ưu tiên cho chính sách xã hội và y tế dự phòng. Sự mất mát và khả năng ngăn chặn những cái chết trong tương lai của chúng ta không được phục vụ tốt. Vâng, nó quan trọng.